Медицинская документация (результаты анализов,выписки,результаты исследований и Т.Д)

  • Amalu

Amalu

Автор
родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача под расписку. История развития новорожденного (форма N 097/у) История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения "истории развития новорожденного" служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. N 102/у) и в отчете-вкладыше.

Potod

Модератор
Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у). История родов (форма N 096/у история родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу. На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003-1/у на гинекологических больных -. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.
 

Cikalic

Модератор
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы). Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у после чего карта сдается в архив учреждения. Медицинская карта прерывания беременности (форма N 003-1/у). Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка "название операции" заполняется после производства операции. Строки "диагноз клинический "диагноз при выписке "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара.
 

Ryqoxeqa

Модератор
Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного.д.
 

Ivedihoq

Модератор
В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк. Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родившихся вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары. Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у). Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза.). Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении.
 

Imykasi

Модератор
Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц, записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/у полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.
 

Cimuvixy

Модератор
На больных, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7,. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у).
 

Uvysa

Модератор
В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы, или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у если больной направлен другим лечебным учреждением. Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.
 

Apyqyly

Модератор
Медицинская первичная документация, используемая в стационарах. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у). Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения.
 

Izynicon

Модератор
Приказом Министерства здравоохранения ссср.10.80 N 1030. Указания расположены в порядке перечня, утвержденного приказом. К большей части документов, не нуждающихся в детальном разборе, даны краткие аннотации, к некоторым, обеспечивающим заполнение отчетов, - более подробные. По ряду документов, применяемых в специализированных службах (противотуберкулезной, онкологической, психиатрической и наркологической более подробные инструкции изданы отдельно. Отдельно изданы и указания по заполнению врачебных свидетельств (фельдшерских справок) о смерти, свидетельств о перинатальной смерти. Целью издания инструктивных указаний является обеспечение единообразия ведения первичной документации в лечебно-профилактических учреждениях и тем самым обеспечение достоверности составляемых на их основании отчетов.
 

Supufe

Модератор
Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий утвержденных приказом Минздрава ссср от года N 1030. Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий утвержденных приказом Минздрава ссср от года N 1030 (с изменениями на года) документ с изменениями, внесенными: приказом Минздрава ссср от года N 1338 ; приказом Минздрава ссср от года. Инструкция к формам первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих взрослых и детей, общих (многопрофильных) и специализированных больниц всех типов, профилей и мощностей, клиник научно-исследовательских и медицинских институтов, родильных домов, городских поликлиник (амбулаторий консультаций, бальнео- и грязелечебниц, стоматологических. При использовании разрешается в отдельных учреждениях вносить разъяснения, дополнения, не изменяя основных правил заполнения документов. Модифицированная инструкция должна быть утверждена руководителем учреждения. Срок действия с момента утверждения. В Типовой инструкции приведены краткие указания к заполнению форм первичной медицинской документации, утвержденных.